STJ torna definitiva tese do Tema 1316 sobre bomba de insulina, mas a sombra da ADI 7265 permanece

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) publicou, em 17 de agosto, o acórdão em que a 2ª Seção rejeitou os embargos de declaração no Tema Repetitivo 1316. Com isso, a tese do repetitivo tornou-se, em tese, definitiva no âmbito do próprio tribunal: como regra geral, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir o sistema de infusão contínua de insulina, confirmando a natureza do equipamento diante do equilíbrio do setor de saúde suplementar.

A decisão foi proferida em um cenário de impacto financeiro relevante. Segundo um estudo conduzido pela Leme Consultores, citado nos debates, cerca de 7% dos 52 milhões de beneficiários ativos possuem algum tipo de diabetes, e aproximadamente 400 mil usam insulinoterapia. Com custo anual médio de R$ 56 mil por paciente, a obrigatoriedade pode implicar um aumento de cerca de R$ 23 bilhões por ano nas despesas assistenciais, o que significaria um impacto de 9,4% nos custos do setor.

Na fundamentação do acórdão, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva destacou que a tese do Tema 1316 estaria subordinada às diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265, julgada em dezembro de 2025 e relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso. No julgamento da ADI, foram definidos requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos que não constam da rol da ANS: prescrição médica, registro na Anvisa, negativa expressa da ANS ou análise pendente, inexistência de alternativa no rol e comprovação de eficácia e segurança.

O problema é que, na prática, o Tema 1316 presume o preenchimento de alguns desses requisitos sem verificação individual. Foram presumidos, por exemplo, a inexistência de negativa expressa da ANS, a comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível e a análise do ato de não incorporação. Essa aplicação seletiva, em uma tese que o STF definiu como cumulativa, pode caracterizar aplicação indevida e abrir espaço para reclamação constitucional, na EOF: art. 988, III, §4º, do CPC.

A divergência já produziu efeito concreto. Em agosto de 2025, o ministro Gilmar Mendes julgou procedente reclamação contra decisão que havia obrigado a Cassi, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, a forneça a bomba de insulina a uma criança. Na ocasião, ele entendeu que o julgador não tinha examinado todos os requisitos da ADI 7265, exatamente os mesmos que o STJ presumiu no tema repetitivo. Para o advogado que atua na área de saúde, o caminho mais seguro passa a exigir que o plano de saúde avalie e demonstre o cumprimento da motherboard dos cinco critérios do STF, independentemente da presunção criada pelo Tema 1316.