STJ: plano de saúde deve manter tratamento de TDAH após resilição unilateral de contrato

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a resilição unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, ainda que exercida regularmente pela operadora, não autoriza a interrupção repentina da cobertura de tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

No caso analisado, a mãe de uma criança ajuizou ação após a operadora encerrar o contrato durante o tratamento da menor. A primeira instância considerou a rescisão indevida e determinou o restabelecimento do pacto; o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação por danos morais. Em recurso especial, a operadora sustentou que o tratamento não seria indispensável à sobrevivência ou à preservação da incolumidade física da paciente.

Limites da obrigação de custeio

A relatora, ministra Nancy Andrighi, aplicou ao caso o Tema 1.082 do STJ, fixado pela 2ª Seção. Pela tese, a operadora deve manter a cobertura até a alta médica ou a estabilização do quadro clínico do paciente quando a suspensão ou interrupção do tratamento puder causar risco de morte ou agravamento da doença.

A ministra destacou que o STJ já aplicou esse entendimento a tratamentos oncológicos, psiquiátricos, cirurgias autorizadas durante a vigência do plano e terapias de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Ela também mencionou a Lei 14.254/2021, que, embora dirigida ao poder público, evidencia a necessidade de acompanhamento integral e multidisciplinar de pessoas com TDAH.

Alternativas que evitam a descontinuidade

A obrigação de custeio, porém, não é vitalícia. Conforme o acórdão, a cobertura pode ser encerrada se a operadora oferecer alternativas que impeçam a descontinuidade do serviço, como migração para plano individual ou familiar, portabilidade de carências ou contratação de novo plano coletivo pelo beneficiário.

No caso concreto, a relatora concluiu que a operadora não agiu para evitar a descontinuidade do tratamento. O recurso foi parcialmente provido para estabelecer que o custeio deve continuar até a alta médica ou a estabilização do quadro clínico, salvo se a operadora apresentar uma das alternativas previstas.