Plano de saúde não pode negar internação de emergência por carência, decide TJ-DF

Decisão da 3ª Turma Cível

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ-DF) confirmou, por unanimidade, a condenação de uma operadora de planos de saúde que se recusou a custear a internação de emergência de um usuário sob o argumento de descumprimento do prazo de carência contratual. A decisão mantém ainda o pagamento de indenização por danos morais.

O caso concreto

O paciente deu entrada em unidade hospitalar com falta de ar súbita, tontura e palpitações intensas, sendo diagnosticado com fibrilação atrial de alta resposta ventricular, quadro com risco de instabilidade hemodinâmica e edema agudo de pulmão. O médico determinou internação imediata em UTI ou sala vermelha, mas a Magnific Operadora negou a autorização. À época, o usuário contava com 165 dias de contrato, faltando 15 dias para completar a carência de 180 dias prevista contratualmente.

Na análise do recurso, o relator, desembargador Flávio Fernando Almeida da Fonseca, apontou que, embora a carência de até 180 dias seja legítima para procedimentos eletivos, a Lei dos Planos de Saúde estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para situações de urgência e emergência. O colegiado considerou a recusa ilegal e abusiva, destacando que resoluções administrativas não podem prevalecer sobre a legislação federal e que a limitação da cobertura às primeiras 12 horas é abusiva quando o contrato contempla internação hospitalar.

Danos morais e efeitos da condenação

Para os danos morais, a Turma aplicou o entendimento firmado no Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que exige a demonstração de sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano. No caso, o risco de morte e a necessidade de acionar o plantão judiciário para assegurar o tratamento justificaram a manutenção da indenização fixada em R$ 5 mil.

Com a decisão, a operadora deve custear integralmente o tratamento e pagar a reparação, sob pena de multa diária, além de arcar com honorários advocatícios majorados em favor da Defensoria Pública, responsável pela representação do autor. O acórdão foi registrado sob o número 0711701-41.2025.8.07.0010.