Juíza manda plano de saúde reembolsar cirurgia com material off label e fora do rol da ANS

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente as despesas de um beneficiário com cirurgia de coluna realizada com material de uso fora da bula (off label) e fora do rol da ANS. A decisão é da juíza Érika Ricci, da 1ª Vara Cível da Comarca de São Caetano do Sul (SP), em ação contra a Magnific Plano.

O paciente, um idoso, fraturou uma vértebra após uma queda. O médico assistente prescreveu tratamento cirúrgico para estabilização da fratura, com inserção de dois implantes vertebrais expansivos Tripod Fix, cimento vertebral PMMA e biópsia do corpo vertebral. As despesas, de R$ 91,7 mil, foram pagas pelo filho do beneficiário. Administrativamente, a operadora negou o reembolso de R$ 56 mil do material cirúrgico, restituiu apenas R$ 3,15 mil dos R$ 15 mil de honorários e recusou os R$ 20,7 mil de internação, exigindo faturas detalhadas de cada item.

Na sentença, a magistrada entendeu que, havendo cobertura contratual para a cirurgia, a operadora deve fornecer tudo o que for indispensável à sua execução. Ela afirmou que a definição do tratamento adequado é atribuição exclusiva do médico assistente, cabendo ao plano delimitar as doenças cobertas, e não a terapia a ser ministrada. A juíza também ressaltou que a taxatividade do rol da ANS não impede reconhecer como abusiva a recusa fundada unicamente no uso off label.

A decisão cita o REsp 1.712.163, da Segunda Seção do STJ, que impede a recusa de custeio de tratamento prescrito por médico após o registro do fármaco pela Anvisa. Além disso, a juíza apontou que a operadora não comprovou cláusula contratual impeditiva nem inadequação científica do material Tripod Fix, descumprindo o ônus da prova previsto no art. 373, II, do CPC.

O processo é o de número 4002957-49.2026.8.26.0565. O beneficiário foi representado pela advogada Arani Cunha de Almeida.